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口咽癌的治疗:研究减少伤害的方法

来源:互联网 作者:羽昕 人气:0 发布时间:2021-09-09 18:00:04
想象一下你的喉咙里有如此强烈的灼伤,你不想吞咽。取而代之的是,您通常会吞下的任何唾液都必须吐出,放入一个大杯子中,一遍又一遍,持续数周。

口咽癌的治疗:研究减少伤害的方法

想象一下你的喉咙里有如此强烈的灼伤,你不想吞咽。取而代之的是,您通常会吞下的任何唾液都必须吐出,放入一个大杯子中,一遍又一遍,持续数周。

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在 2014 年的一段时间里,这是 Jason Mendelsohn 的日常生活。

 

“那个杯子里的唾液太浓了,太粘了,不会掉到水槽里,” 44 岁被诊断出患有口咽癌的门德尔松回忆道。

 

口咽癌是一种发生在喉咙后部的头颈癌。门德尔松的肿瘤在他的扁桃体中,这是口咽癌最常见的部位。他喉咙的烧伤是他在治疗过程中接受放射治疗的结果。

 

在接受放射治疗之前,门德尔松接受了手术以去除颈部的癌性淋巴结。而且,除了放疗之外,他还接受了化疗,这让他的脚趾和手指出现灼痛和刺痛(称为周围神经病变),这种情况在大约 7 年后以更温和的形式持续存在。

 

在某些方面,门德尔松代表了口咽癌的新现实。从历史上看,口咽癌主要在 60 多岁和 70 多岁的人中被诊断出来,他们是重度吸烟者或饮酒者。但从 1990 年代中期开始,情况开始发生变化——戏剧性的。到 2010 年代初,大约 70% 的口咽癌诊断发生在 40 至 60 岁之间的人群中,主要是白人男性。罪魁祸首:人乳头瘤病毒或 HPV。

 

Mendelsohn 的癌症是 HPV 阳性的,现在他已经 51 岁了,虽然他继续经历一些与他接受的治疗有关的问题,但他基本上是健康的,并且正在茁壮成长。他经营着自己的家族企业,并且在癌症倡导社区中非常活跃。

 

如果癌症诊断有一线希望,那么大多数口咽癌的病因发生了这种转变:预后要好得多。

 

被诊断患有与吸烟和饮酒有关的口咽癌的人中,只有不到一半的人能活 5 年以上。但十多年前人们已经清楚,那些癌症与 HPV 相关的患者并不患有相同的疾病,加州大学旧金山分校的放射肿瘤学家 Sue Yom 医学博士解释说,他的研究专注于头颈癌的新疗法。

 

“他们的生存率与我们以前见过的患者截然不同,对治疗的反应要快得多,”Yom 博士说。对于许多患者来说,不同的治疗方法效果很好,以至于长期生存,甚至治愈,现在已经司空见惯。

 

Yom 博士说,与 Mendelsohn 一样,大多数 HPV 相关的口咽癌患者在完成治疗后的一年内恢复了相对良好的健康状况。不幸的是,与治疗相关的副作用是癌症经历中不可避免的一部分。

 

在口咽癌的情况下,这些副作用包括吞咽极度困难(通常需要使用喂食管一段时间)、持续性口干、使人衰弱的牙齿问题和听力损失。对于一小部分患者来说,其中一些问题会持续多年。

 

匹兹堡 UPMC Hillman 癌症中心主任、专门治疗头颈癌的 Robert Ferris 医学博士说,这就是 HPV 相关的口咽癌。预后很好,但对一些人来说,治疗可能会对他们的生活质量产生不利影响。

 

“吞咽是你认为理所当然的事情,直到你不再拥有它为止,”费里斯博士说。

 

但这种权衡有必要吗?一些患有 HPV 相关口咽癌的人——主要是那些癌症没有扩散到原始肿瘤部位以外的人——能否得到较少的强化治疗,降低他们出现短期和长期治疗相关的健康问题的风险,而不会危及他们的生存机会?长寿、无癌症的生活?

 

许多研究一直在检查治疗“去强化”的可行性,正如它通常所说的那样。他们研究了降低放射治疗的剂量、跳过或减少化学疗法的数量、机器人手术是否可以限制对其他疗法的需求,以及最近免疫疗法的潜在作用。

 

“去强化有很多'风味',”费里斯博士说。现在的目标是找出哪些最安全、最有效,以及对哪些患者最有效。

 

口咽癌的治疗前景

曾几何时,传统的开放手术是口咽癌的常见治疗方法,其次是放疗或化疗。然而,这种方法在改善人们的寿命方面并不是特别有效。开放式手术需要劈开患者的下巴,这会导致严重的、经常毁容的副作用以及因治疗并发症而死亡的高风险。

 

因此,到 2000 年代初,手术在很大程度上被高剂量放疗联合化疗所取代。这种方法在治疗癌症方面同样有效,但并没有带来毁容和死亡的包袱。

然后出现了机器人手术。

作为微创手术的一种形式,机器人手术通常只需要几个小切口,其中插入一个微型摄像头和带有可以挥舞手术器械的腕状附属物的机器人手臂。外科医生通过手术室的控制台控制这些组件。

 

但与其他手术的机器人手术不同,对于颈部区域的癌症,相机和手臂通过自然开口进入:嘴巴。 2009 年,美国食品和药物管理局批准了第一个用于经口机器人手术或 TORS 的此类系统。第二个 TORS 系统于 2015 年获得批准。

 

Ferris 博士说,这些系统提供“高分辨率双目视觉、放大光学”和“具有 540 度关节的超机动手腕”。现在,以微创方式,外科医生“实际上可以……切除整个肿瘤。” 

 

快进到今天,机器人手术和放射治疗现在是HPV 相关口咽癌的额外护理标准,与放射和化学疗法一起,医学博士 Bhisham Chera 说,他是一名专门研究头颈癌的放射肿瘤学家。 UNC Lineberger 综合癌症中心。

 

Chera 博士解释说,尽管不同的因素会影响为患者提供哪些治疗选择,但最终决定通常取决于患者接受治疗的地点以及该医院或他们的医生通常喜欢的治疗方式。

 

Chera 博士说,这种情况反映了一个幸运的现实。 “手术和放疗对这些患者都有效……而且效果一样好。”

 

试验寻找去强化的答案

大型随机临床试验的结果是科学证据的黄金标准,通常会导致患者治疗方式发生重大转变。但只有少数针对 HPV 相关口咽癌患者进行去强化治疗的大型随机试验已经完成。

 

在其中的两项试验中,研究人员将顺铂——长期以来一直是这种癌症的标准化疗方案,但会导致长期副作用,如听力损失——换成西妥昔单抗 (Erbitux),这是一种已经用于治疗晚期癌症的靶向疗法。头颈癌,一般不太可能引起长期副作用。

 

在这两项试验中,接受西妥昔单抗治疗的患者不仅副作用没有改善,而且他们的癌症复发和死于这种疾病的可能性也更大。退出免责声明 比那些用顺铂治疗的人。

 

约翰霍普金斯医学院头颈癌中心主任、医学博士、公共卫生硕士 Carole Fakhry 说,在试验结果公布时,许多医生已经开始在早期 HPV 相关疾病患者的日常护理中使用西妥昔单抗。 .

 

Fakhry 博士说,从那次经历中吸取的教训是:“不要假设临床试验的结果。”

 

来自小型临床试验的一些好消息

但在治疗去强化方面也有一些令人鼓舞的消息,尽管它来自非随机的小型试验。

 

例如,由 Chera 博士领导的一项 114 名患者的试验发现,在接受较低剂量放疗和化疗的患者中,临床结果与历史上接受标准较高剂量治疗的患者的临床结果没有差异。然而,严重的副作用并不那么频繁和严重。在 Yom 博士领导的一项随机 2 期试验中也看到了类似的结果退出免责声明,称为 NRG HN002。

 

几项试验还测试了涉及机器人手术的去强化方法。在 Ferris 博士领导的一项名为 ECOG 3311 的试验中,所有试验参与者最初都接受了 TORS。他们接受的任何额外治疗的强度都是基于一些因素——例如原始肿瘤的大小或颈部淋巴结中癌症的范围——已被证明可以预测癌症是否有可能扩散或复发。

 

总体而言,试验中约 70% 的患者接受了比通常标准更低的强化治疗(例如,较低剂量的放疗或不化疗)。手术后 2 年,试验中几乎所有患者都活着,没有任何证据表明他们的癌症已经复发退出免责声明.

 

下一步:免疫疗法和生物标志物

早期 HPV 阳性口咽癌去强化治疗的临床试验的一个一致主题是引入免疫治疗。 Fakhry 博士解释说,这并不奇怪。几种免疫检查点抑制剂已经被批准用于治疗某些头颈癌晚期患者,其他类型的免疫治疗药物也显示出治疗HPV 相关癌症的前景。

前提是免疫疗法通过对任何未被发现的癌细胞提供潜在的全身攻击,可能使医生能够安全地降低化疗或放疗的剂量。 Fakhry 博士说,许多研究正在进行中,因此对于免疫疗法可能适用于何处“还没有好的答案”。

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(HPV 颗粒的电子显微照片。该病毒会导致大多数宫颈癌,并可导致肛门癌、外阴癌、阴茎癌和阴道癌)

其中一项试验称为 NRG HN005,是 HN002的后续试验。一项更大的研究,HN005 包括一组患者,他们将接受较低剂量的放射治疗,然后接受免疫检查点抑制剂 纳武单抗(Opdivo)而不是顺铂。

 

大多数涉及免疫疗法的其他试验规模较小。例如,在霍普金斯大学,Fakhry 博士参与了一项即将启动的临床试验,所有患者最初将接受低剂量化疗和免疫检查点抑制剂。

 

该试验还涉及治疗降级研究的另一个趋势:使用生物标志物来指导治疗强度。在用化学疗法和免疫疗法进行初步治疗后,参与者接受的后续治疗将部分取决于他们血液中的 HPV DNA 水平。

 

纪念斯隆凯特琳癌症中心的研究人员正在研究一种不同的生物标志物。他们最近报告了使用 HPV 阳性口咽肿瘤中的氧气水平(使用PET 扫描测量)来指导治疗强度的有希望的结果。该方法的一项更大规模的研究目前正在招募患者。

 

一些去强化已经发生

在某种程度上,去强化治疗已经成为日常护理的一部分,这使得本已复杂的治疗环境变得更加复杂。

 

这部分归功于患者。

 

“有些患者会说,'我从不接受化疗,'、'永远不要割伤我'、'放疗,我不可能接受它,'”Yom 博士解释说。她说,一些患者对他们想要和不想要的治疗“有明确的界限”。

 

尽管如此,一些专家仍敦促谨慎行事,在没有足够的数据作为这些决定的基础之前,不要过快地进行强度较低的治疗。

 

事实上,一项 2018 年的研究着眼于过去接受过治疗的 HPV 阳性口咽癌不同阶段患者的结果,为这一警告提供了支持。在这项研究中,仅接受一种方式治疗的患者,例如仅接受高剂量放射治疗或仅接受手术治疗,其寿命不如接受联合治疗的患者长退出免责声明 符合当前建议的疗法。

 

博士 Yom 和 Fakhry 都强调,他们实践中的大多数患者都接受当前的护理标准之一,除非他们参与了测试去强化方法的临床试验。这符合患者的意愿。

 

“当你问病人他们想要什么时,他们一致想要治愈,”法赫里博士说。

 

Ferris 博士指出,在某种程度上,日常护理中去强化化的趋势可能是由于 2018 年用于分期头颈癌的国家标准发生了变化。这一变化反映了 HPV 相关癌症的更好预后,这意味着那些过去被诊断为 3 或 4 期的人现在被认为是 1 期。

 

Ferris 博士说,将这种转变与不同的研究去强化治疗相结合,一些肿瘤学家可能会开始减少治疗也就不足为奇了。

 

即便如此,他还是相信较少的治疗可以治愈的人之一——至少在适当的患者中是这样。他认为,基于 ECOG 3311 试验的数据,单独或较低剂量辐射的机器人手术适合一些低风险患者。然而,他强调,外科医生应该对TORS有很多经验。

 

“我认为,任何想要提供更多治疗的肿瘤学家都必须证明 [它] 为患者提供了某种生存益处,”他说。

 

Chera 医生表示同意,并指出,对于许多患者,他通常提供的辐射量低于传统标准。

 

“这是有理智的人可以不同意的地方。我很乐意用更少的辐射治疗[临床试验之外的]患者,”他说。 “我们已经看到了它的结果。我已经知道这是有效的。”

 

重要讨论

几位研究人员说,这并不是说治疗去强化的临床试验不重要。试验对于为众多未解决的问题提供更明确的答案至关重要,从辐射剂量如何低到哪些生物标志物最能预测哪些患者需要更少或更多的强化治疗。

 

Yom 博士警告说,这需要时间来解决所有问题。

 

“我认为将会有一个非常模糊的时期,你有很多数据......来自不能直接比较的试验,结果似乎都是合理的,权衡并不完全清楚,”她说。 “必须对患者的数据进行相当多的个性化咨询和透明度。”

 

Mendelsohn 强调,这些讨论对患者来说非常重要。由于他参与了头颈癌倡导社区,他从新诊断出的疾病患者那里得到了很多问题。

 

“我从不提供医疗建议,”他说。 “但我告诉他们要和他们的医生谈谈,真正听医生的话。” 他们的肿瘤科医生可能会讨论减少治疗的可能选择,或建议参加测试强度较低的治疗的临床试验。

门德尔松说,这两种选择“至少应该成为讨论的一部分。”

 

 

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